Si la situación con la prostatitis infecciosa (o más bien bacteriana) es más o menos clara, entonces la prostatitis crónica abacteriana sigue siendo un problema urológico grave con muchas preguntas poco claras. Quizás, bajo la apariencia de una enfermedad llamada prostatitis crónica, existe toda una gama de enfermedades y condiciones patológicas caracterizadas por diversos cambios orgánicos en los tejidos y trastornos funcionales de la actividad no solo de la próstata, sino también de los órganos del sistema reproductor masculino y de la parte inferior. tracto urinario, pero también otros órganos y sistemas en general.
códigos ICD-10
- N41. 1 Prostatitis crónica.
- N41. 8 Otras enfermedades inflamatorias de la glándula prostática.
- N41. 9 Enfermedad inflamatoria de la próstata, no especificada.
Epidemiología de la prostatitis crónica
La prostatitis crónica ocupa el primer lugar en prevalencia entre las enfermedades inflamatorias del sistema reproductivo masculino y una de las primeras entre las enfermedades masculinas en general. Esta es la enfermedad urológica más común en hombres menores de 50 años. La edad media de los pacientes que padecen un proceso inflamatorio crónico de la próstata es de 43 años. A los 80 años, hasta el 30% de los hombres padecen prostatitis crónica o aguda.
La prevalencia de prostatitis crónica en la población general es del 9%. En nuestro país, la prostatitis crónica, según las estimaciones más aproximadas, en el 35% de los casos obliga a los hombres en edad laboral a consultar al urólogo. En el 7-36% de los pacientes se complica con vesiculitis, epididimitis, trastornos de la micción y de las funciones reproductiva y sexual.
¿Qué causa la prostatitis crónica?
La ciencia médica moderna considera la prostatitis crónica como una enfermedad polietiológica. La aparición y recurrencia de la prostatitis crónica, además de la acción de factores infecciosos, es causada por trastornos neurovegetativos y hemodinámicos, que se acompañan de un debilitamiento de la inmunidad local y general, autoinmune (exposición a inmunomoduladores endógenos: citocinas y leucotrienos), hormonal. , procesos químicos (reflujo de orina hacia los conductos prostáticos) y bioquímicos (posible papel de los citratos), así como aberraciones de los factores de crecimiento peptídicos. Los factores de riesgo para el desarrollo de prostatitis crónica incluyen:
- características del estilo de vida que causan infección del sistema genitourinario (relaciones sexuales promiscuas sin protección e higiene personal, presencia de un proceso inflamatorio y/o infecciones de los órganos urinarios y genitales en una pareja sexual):
- realización de manipulaciones transuretrales (incluida la RTUP de la próstata) sin terapia antibiótica profiláctica:
- presencia de un catéter uretral permanente:
- hipotermia crónica;
- estilo de vida sedentario;
- vida sexual irregular.
Entre los factores de riesgo etiopatogenéticos de la prostatitis crónica, son importantes los trastornos inmunológicos, en particular el desequilibrio entre diversos factores inmunocompetentes. En primer lugar, esto se aplica a las citoquinas, compuestos de bajo peso molecular de naturaleza polipeptídica que son sintetizados por células linfoides y no linfoides y tienen un efecto directo sobre la actividad funcional de las células inmunocompetentes.
Síntomas de prostatitis crónica.
Los síntomas de la prostatitis crónica son: dolor o malestar, problemas urinarios y disfunción sexual. El síntoma principal de la prostatitis crónica es el dolor o malestar en la zona pélvica que dura 3 meses. y más. La localización más común del dolor es el perineo, pero puede producirse una sensación de malestar en la zona suprapúbica, la ingle, el ano y otras zonas de la pelvis, en la parte interna de los muslos, así como en el escroto y la región lumbosacra. El dolor testicular unilateral no suele ser un signo de prostatitis. El dolor durante y después de la eyaculación es más específico de la prostatitis crónica.
La función sexual se ve afectada, incluida la libido suprimida y el deterioro de la calidad de las erecciones espontáneas y/o adecuadas, aunque la mayoría de los pacientes no desarrollan impotencia grave. La prostatitis crónica es una de las causas de la eyaculación precoz (EP), sin embargo, en las últimas etapas de la enfermedad, la eyaculación puede ser lenta. Puede haber un cambio ("borrado") del color emocional del orgasmo.
Los trastornos urinarios se manifiestan más a menudo por síntomas irritativos, con menos frecuencia por síntomas de IVO.
En caso de prostatitis crónica, también se pueden detectar alteraciones cuantitativas y cualitativas del eyaculado, que rara vez son causa de infertilidad.
La enfermedad de la prostatitis crónica tiene una naturaleza ondulada, intensificándose y debilitándose periódicamente. En general, los síntomas de la prostatitis crónica corresponden a las etapas del proceso inflamatorio.
La etapa exudativa se caracteriza por dolor en el escroto, en la ingle y en las zonas suprapúbicas, micción frecuente y malestar al final de la micción, eyaculación acelerada, dolor al final o después de la eyaculación, erecciones aumentadas y dolorosas.
En la etapa alternativa, el paciente puede experimentar dolor (sensaciones desagradables) en la región suprapúbica, con menos frecuencia en el escroto, la ingle y el sacro. La micción, por regla general, no se altera (ni aumenta). En el contexto de una eyaculación acelerada e indolora, se observa una erección normal.
La etapa proliferativa del proceso inflamatorio puede manifestarse por un debilitamiento de la intensidad del chorro de orina y un aumento de la micción (con exacerbaciones del proceso inflamatorio). La eyaculación en esta etapa no se altera o se ralentiza ligeramente, la intensidad de las erecciones adecuadas es normal o moderadamente reducida.
En la etapa de cambios cicatriciales y esclerosis de la próstata, los pacientes están preocupados por la pesadez en la región suprapúbica, en el sacro, la micción frecuente durante el día y la noche (polaquiuria total), un chorro de orina lento e intermitente y una necesidad imperiosa de orinar. La eyaculación se ralentiza (incluso hasta el punto de su ausencia), se debilitan las erecciones adecuadas y, a veces, espontáneas. A menudo, en esta etapa, se llama la atención sobre el "borrado" del orgasmo.
El impacto de la prostatitis crónica en la calidad de vida, según la escala unificada de evaluación de la calidad de vida, es comparable al impacto del infarto de miocardio. angina o enfermedad de Crohn.
Diagnóstico de prostatitis crónica.
El diagnóstico de prostatitis crónica manifestada no es difícil y se basa en la tríada clásica de síntomas. Teniendo en cuenta que la enfermedad suele ser asintomática, es necesario utilizar un complejo de métodos físicos, de laboratorio e instrumentales, incluida la determinación del estado inmunológico y neurológico.
A la hora de evaluar las manifestaciones subjetivas de la enfermedad, los cuestionarios son de gran importancia. Se han elaborado numerosos cuestionarios que rellena el paciente y que el médico quiere hacerse una idea de la frecuencia e intensidad del dolor, los trastornos urinarios y sexuales, la actitud del paciente ante estas manifestaciones clínicas de la prostatitis crónica, así como así como evaluar el estado de la esfera psicoemocional del paciente. El más popular actualmente es el cuestionario de la Escala de síntomas de prostatitis crónica (NIH-CPS). El cuestionario fue desarrollado por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. y representa una herramienta eficaz para identificar los síntomas de la prostatitis crónica y determinar su impacto en la calidad de vida.
Diagnóstico de laboratorio de prostatitis crónica.
Es el diagnóstico de laboratorio de la prostatitis crónica lo que permite diagnosticar la "prostatitis crónica" (ya que en 1961 Farman y McDonald establecieron el "estándar de oro" en el diagnóstico de la inflamación de la próstata: 10-15 leucocitos en el campo de visión) y realizar un diagnóstico diferencial entre sus formas bacterianas y no bacterianas.
Un examen microscópico de la uretra descargada determina la cantidad de leucocitos, moco, epitelio, así como tricomonas, gonococos y flora inespecífica.
Al examinar un raspado de la mucosa uretral mediante el método PCR, se determina la presencia de microorganismos que causan enfermedades de transmisión sexual.
El examen microscópico de la secreción prostática determina el número de leucocitos, granos de lecitina, cuerpos amiloides, cuerpos de Trousseau-Lallement y macrófagos.
Se realiza un examen bacteriológico de la secreción prostática o de la orina obtenida tras su masaje. Según los resultados de estos estudios, se determina la naturaleza de la enfermedad (prostatitis bacteriana o abacteriana). La prostatitis puede provocar un aumento de la concentración de PSA. La toma de muestras de sangre para determinar la concentración sérica de PSA debe realizarse no antes de 10 días después del tacto rectal. A pesar de este hecho, cuando la concentración de PSA es superior a 4, 0 ng/ml, está indicado el uso de métodos de diagnóstico adicionales, incluida la biopsia de próstata, para excluir el cáncer de próstata.
De gran importancia en el diagnóstico de laboratorio de la prostatitis crónica es el estudio del estado inmunológico (estado de inmunidad humoral y celular) y el nivel de anticuerpos inespecíficos (IgA, IgG e IgM) en la secreción prostática. La investigación inmunológica ayuda a determinar la etapa del proceso y monitorear la efectividad del tratamiento.
Diagnóstico instrumental de prostatitis crónica.
La TRUS de la próstata para la prostatitis crónica tiene alta sensibilidad pero baja especificidad. El estudio permite no sólo realizar un diagnóstico diferencial, sino también determinar la forma y estadio de la enfermedad, seguido de un seguimiento durante todo el tratamiento. La ecografía permite evaluar el tamaño y volumen de la próstata, ecoestructura (quistes, cálculos, cambios fibroescleróticos en el órgano, abscesos, áreas hipoecoicas en la zona periférica de la próstata), tamaño, grado de expansión, densidad y ecohomogeneidad. del contenido de las vesículas seminales.
La UDI (UFM, determinación del perfil de presión uretral, estudio de presión/flujo, cistometría) y la miografía de los músculos del suelo pélvico proporcionan información adicional si se sospechan trastornos neurogénicos de la micción y disfunción de los músculos del suelo pélvico. así como IVO, que a menudo acompaña a la prostatitis crónica.
Se debe realizar un examen de rayos X en pacientes con BOO diagnosticado para aclarar la causa de su aparición y determinar tácticas de tratamiento adicionales.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética de los órganos pélvicos se realizan para el diagnóstico diferencial con el cáncer de próstata, así como si se sospecha una forma no inflamatoria de prostatitis abacteriana, cuando es necesario excluir cambios patológicos en la columna y los órganos pélvicos.
¿Qué hay que examinar?
Glándula prostática (próstata)
¿Cómo examinar?
- Ultrasonido de la próstata
- Biopsia de próstata
¿Qué pruebas se necesitan?
- Análisis de la secreción prostática (glándula prostática)
- Antígeno prostático específico en la sangre.
¿A quién contactar?
- Urólogo
- andrólogo
Tratamiento de la prostatitis crónica.
El tratamiento de la prostatitis crónica, como cualquier enfermedad crónica, debe realizarse respetando los principios de coherencia y enfoque integrado. En primer lugar, es necesario cambiar el estilo de vida, el pensamiento y la psicología del paciente. Eliminando la influencia de muchos factores nocivos, como la inactividad física, el alcohol, la hipotermia crónica y otros. Al hacerlo, no sólo detenemos una mayor progresión de la enfermedad, sino que también promovemos la recuperación. Esto, además de la normalización de la vida sexual, la dieta y mucho más, es una etapa preparatoria del tratamiento. A esto le sigue el plato principal y básico, que implica el uso de varios medicamentos. Este enfoque paso a paso para tratar la enfermedad le permite controlar su efectividad en cada etapa, realizar los cambios necesarios y también combatir la enfermedad según el mismo principio por el cual se desarrolló. - desde los factores predisponentes hasta los productores.
Indicaciones de hospitalización.
La prostatitis crónica, por regla general, no requiere hospitalización. En casos graves de prostatitis crónica persistente, una terapia compleja realizada en un hospital es más eficaz que el tratamiento ambulatorio.
Tratamiento farmacológico de la prostatitis crónica.
Es necesario utilizar simultáneamente varios medicamentos y métodos que actúen sobre diferentes partes de la patogénesis para eliminar el factor infeccioso, normalizar la circulación sanguínea en los órganos pélvicos (incluida la mejora de la microcirculación en la próstata), un drenaje adecuado de los acinos prostáticos, especialmente en la zonas periféricas, normalizan el nivel de hormonas esenciales y reacciones inmunes. En base a esto, se pueden recomendar el uso de fármacos antibacterianos y anticolinérgicos, inmunomoduladores, AINE, angioprotectores y vasodilatadores, así como el masaje de próstata, en la prostatitis crónica. En los últimos años, el tratamiento de la prostatitis crónica se ha realizado con fármacos que antes no se utilizaban para este fin: bloqueadores alfa1, inhibidores de la 5-a-reductasa, inhibidores de citoquinas, inmunosupresores, fármacos que afectan el metabolismo de los uratos y citratos.
En caso de prostatitis abacteriana crónica y síndrome inflamatorio de dolor pélvico crónico (en el caso de que el patógeno no haya sido identificado como resultado del uso de métodos de diagnóstico microscópicos, bacteriológicos e inmunológicos), se puede realizar un tratamiento antibacteriano empírico de la prostatitis crónica. con un curso corto y, si es clínicamente eficaz, continuado. La eficacia de la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con prostatitis bacteriana y abacteriana es aproximadamente del 40%. Esto indica la indetectabilidad de la flora bacteriana o el papel positivo de otros agentes microbianos (clamidia, micoplasmas, ureaplasmas, flora fúngica, Trichomonas, virus) en el desarrollo del proceso inflamatorio infeccioso, algo que actualmente no está confirmado. La flora que no se detecta mediante un examen microscópico o bacteriológico estándar de las secreciones de la próstata puede, en algunos casos, detectarse mediante un examen histológico de biopsias de próstata u otros métodos sutiles.
En el síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio y la prostatitis crónica asintomática, la necesidad de tratamiento antibacteriano es controvertida. La duración de la terapia antibacteriana no debe ser más de 2 a 4 semanas, después de lo cual, si los resultados son positivos, continúa por hasta 4 a 6 semanas. Si no se produce ningún efecto, es posible suspender los antibióticos y prescribir medicamentos de otros grupos (por ejemplo, bloqueadores alfa1, extractos de plantas de Serenoa repens).
Los fármacos de elección para el tratamiento empírico de la prostatitis crónica son las fluoroquinolonas, ya que tienen una alta biodisponibilidad y penetran bien en el tejido glandular (la concentración de algunos de ellos en la secreción supera la del suero sanguíneo). Otra ventaja de los fármacos de este grupo es su actividad contra la mayoría de los microorganismos gramnegativos, así como contra la clamidia y el ureaplasma. Los resultados del tratamiento de la prostatitis crónica no dependen del uso de ningún fármaco específico del grupo de las fluoroquinolonas.
Si las fluoroquinolonas no son efectivas, se debe prescribir una terapia antibacteriana combinada. Las tetraciclinas no han perdido su importancia, especialmente cuando se sospecha una infección por clamidia.
Estudios recientes han demostrado que la claritromicina penetra bien en el tejido de la próstata y es eficaz contra los patógenos intracelulares de la prostatitis crónica, incluidos el ureaplasma y la clamidia.
También se recomienda prescribir medicamentos antibacterianos para prevenir recaídas de prostatitis bacteriana.
Si se producen recaídas, se puede prescribir el ciclo anterior de medicamentos antibacterianos en dosis únicas y diarias más bajas. La ineficacia de la terapia antibacteriana suele deberse a una mala elección del fármaco, su dosis y frecuencia, o a la presencia de bacterias que persisten en los conductos, acinos o calcificaciones y están recubiertas por una membrana extracelular protectora.
El dolor y los síntomas irritativos son indicaciones para la prescripción de NPS, que se utilizan tanto en terapias complejas como también como alfabloqueantes solos, si la terapia antibacteriana es ineficaz (dosis de diclofenaco de 50 a 100 mg/día).
Algunos estudios demuestran la eficacia de las hierbas medicinales, pero esta información no ha sido confirmada por estudios multicéntricos controlados con placebo.
Si los síntomas clínicos de la enfermedad (dolor, disuria) persisten después del uso de antibióticos, alfabloqueantes y AINE, el tratamiento posterior debe tener como objetivo aliviar el dolor, resolver los problemas al orinar o corregir ambos síntomas anteriores.
Para el dolor, los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto analgésico debido al bloqueo de los receptores de histamina H1 y la acción anticolinesterasa. Los fármacos más recetados son la amitriptilina y la imipramina. Sin embargo, hay que tomarlos con precaución. Efectos secundarios: somnolencia, sequedad de boca. En casos extremadamente raros, se pueden utilizar analgésicos narcóticos (tramadol y otros fármacos) para aliviar el dolor.
Si en el cuadro clínico de la enfermedad predomina la disuria, se debe realizar una ecografía (UFM) antes de iniciar el tratamiento farmacológico y, si es posible, un estudio videourodinámico. Se prescribe tratamiento adicional dependiendo de los resultados obtenidos. En caso de mayor sensibilidad (hiperactividad) del cuello de la vejiga, el tratamiento se lleva a cabo como para la cistitis intersticial, se prescriben amitriptilina, antihistamínicos e instilación de soluciones antisépticas en la vejiga. Para la hiperreflexia del detrusor, se prescriben medicamentos anticolinesterásicos. Para la hipertonicidad del esfínter externo de la vejiga, se prescriben benzodiazepinas y, si la terapia con medicamentos es ineficaz, fisioterapia (alivio de los espasmos), neuromodulación (por ejemplo, estimulación sacra).
Según la teoría neuromuscular de la etiopatogenia de la prostatitis crónica abacteriana, se pueden prescribir antiespasmódicos y relajantes musculares.
En los últimos años, basándose en la teoría de la participación de las citocinas en el desarrollo del proceso inflamatorio crónico, ha surgido la posibilidad de utilizar inhibidores de citocinas, como anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, inhibidores de leucotrienos (pertenecientes a una nueva clase de AINE) y Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se están considerando para la prostatitis crónica.
Tratamiento no farmacológico de la prostatitis crónica.
Actualmente, se concede gran importancia al uso local de métodos físicos, que permiten no exceder la dosis terapéutica promedio de fármacos antibacterianos debido a la estimulación de la microcirculación y, como consecuencia, una mayor acumulación de fármacos en la próstata.
Los métodos físicos más eficaces para tratar la prostatitis crónica:
- hipertermia transrectal por microondas;
- fisioterapia (terapia con láser, fangoterapia, fono y electroforesis).
Dependiendo de la naturaleza de los cambios en el tejido prostático, la presencia o ausencia de cambios congestivos y proliferativos, así como el adenoma de próstata concomitante, se utilizan diferentes regímenes de temperatura de hipertermia por microondas. A una temperatura de 39-40 "Los principales efectos de la radiación electromagnética del rango de microondas, además de los anteriores, son los efectos anticongestivos y bacteriostáticos, así como la activación del sistema inmunológico celular. A una temperatura de 40-45 ° C , predominan los efectos esclerosantes y neuroanalgésicos, y el efecto analgésico se debe a la inhibición de las terminaciones nerviosas sensoriales.
La terapia con láser magnético de baja energía tiene un efecto sobre la próstata cercano a la hipertermia por microondas a 39-40 ° C, es decir, Estimula la microcirculación, tiene efecto anticogestivo, favorece la acumulación de fármacos en el tejido prostático y la activación del sistema inmunológico celular. Además, la terapia con láser tiene un efecto bioestimulante. Este método es más eficaz cuando predominan los cambios congestivos-infiltrativos en los órganos del sistema reproductivo y, por lo tanto, se utiliza para el tratamiento de la prostatovesiculitis y la epididimoorquitis aguda y crónica. En ausencia de contraindicaciones (cálculos prostáticos, adenoma), el masaje prostático no ha perdido su valor terapéutico. El tratamiento de sanatorio y la psicoterapia racional se utilizan con éxito en el tratamiento de la prostatitis crónica.
Tratamiento quirúrgico de la prostatitis crónica.
A pesar de su prevalencia y de las conocidas dificultades de diagnóstico y tratamiento, la prostatitis crónica no se considera una enfermedad potencialmente mortal. Esto lo demuestran casos de terapias prolongadas y a menudo ineficaces, que convierten el proceso de tratamiento en una empresa puramente comercial con un riesgo mínimo para la vida del paciente. Un peligro mucho más grave lo plantean sus complicaciones, que no sólo alteran el proceso de micción y afectan negativamente la función reproductiva de los hombres, sino que también provocan cambios anatómicos y funcionales graves en la vejiga: esclerosis de la próstata y del cuello de la vejiga.
Desafortunadamente, estas complicaciones ocurren a menudo en pacientes jóvenes y de mediana edad. Por eso el uso de la electrocirugía transuretral (como operación mínimamente invasiva) está adquiriendo cada vez más importancia. En caso de BOO orgánica grave, causada por esclerosis del cuello de la vejiga y esclerosis de la próstata, se realiza una incisión transuretral a las 5, 7 y 12 horas del dial convencional, o se realiza una resección eléctrica económica de la próstata. En los casos en que el resultado de la prostatitis crónica es la esclerosis prostática con síntomas graves que no son susceptibles de terapia conservadora. realizar la electroresección transuretral más radical de la próstata. La electroresección transuretral de la próstata también se puede utilizar para la prostatitis litiásica común. Calcificaciones. Localizados en las zonas central y transitoria, alteran el trofismo tisular y aumentan la congestión en grupos aislados de acinos, lo que conduce al desarrollo de dolor que es difícil de tratar de forma conservadora. En tales casos se debe realizar resección eléctrica hasta eliminar las calcificaciones lo más completamente posible. En algunas clínicas, la TRUS se utiliza para controlar la resección de calcificaciones en estos pacientes.
Otra indicación de la cirugía endoscópica es la esclerosis del tubérculo seminal, acompañada de oclusión de los conductos eyaculador y excretor de la próstata.
Si durante la intervención transuretral se diagnostica una exacerbación de un proceso inflamatorio crónico (secreción purulenta o seroso-purulenta de los senos prostáticos), la operación debe completarse extirpando toda la glándula restante. La próstata se extirpa mediante electroresección, seguida de una coagulación puntual de los vasos sangrantes con un electrodo de bola y la instalación de una cistostomía con trocar para reducir la presión intravesical y prevenir la reabsorción de orina infectada en los conductos prostáticos.